이대 목동 병원 "수액 벌레" 사건 간단요약해설 (재미 없음 주의)

일단 용어 정리가 조금 필요합니다.
우리가 완제품으로서 수액이라고 부르는 것은 수액백 혹은 수액병에 담긴 상태를 말합니다. 엄밀한 의미에서는 그 안의 액체 내용물이 수액이지만 액체 내용물만 유통되는 것은 없으니 수액백 혹은 수액병에 담긴 상태를 수액이라 부르는데 무리가 없습니다.

다음으로 수액세트란 환자의 몸에 찌르는 바늘과 수액백(수액병) 사이를 연결하는 튜브 라인을 말하는 것입니다. 튜브뿐 아니라
투여속도를 조절하기 위한 조절기와 수액백에 찔러 넣기 위한 플라스틱제 큰 바늘 그리고 투여속도를 관찰하기 위한 챔버로 구성되어 있습니다. 일부 수액세트에는 환자의 몸에 찌르는 단순하고 저렴한 바늘이 기본품목으로 포함되어 있기도 합니다. 하여튼 이렇게 여러개의 구성품으로 되어 있기 때문에 수액세트라고 부릅니다만, 수액세트에는 당연히 수액은 포함되어 있지 않습니다.

처음에 언론보도에서는 이대 목동병원의 소아환자가 맞던 수액에서 벌레가 나왔다고 했습니다. 이거 큰일났다 싶더군요. 포도당용액이나 식염수 계열의 기초수액류는 단가도 낮고 마진도 극히 낮아서 국내에서 수액을 제조하는 회사가 그리 많지 않습니다. 대한약품이나 중외가 대표적인 회사들입니다. 그러니 만약 수액 자체가 오염되었다면 국내에 유통되는 엄청난 양의 수액들이 갑자기 사용중단 및 생산중단 조치가 내려지고 응급실 등에서 대혼란이 빚어질 가능성이 있거든요. 몇몇 회사의 독과점적인 품목이라 대체가 어렵거든요.
그런데 막상 벌레가 나온 것은 수액백(병) 안에서가 아니라 수액세트의 챔버(사진 정중앙의 조금 크고 내부에 공간이 있는 부분)에서 발견된 것이더군요. 수액세트를 수액백에 찔러넣는 바늘에는 혹시 모를 이물질을 걸러내기 위한 필터가 달려 있어서 수액백 안의 벌레가 챔버로 내려가지는 못하는 구조로 되어 있습니다. 결국 수액세트의 제조공정에 문제가 있는 거죠.

수액세트나 바늘은 제조하기가 쉬워서 제조사가 정말 많습니다. 당연히 그러니 요즘은 외국에서 싼 가격으로 수입해와서 국내에 유통시키는 회사도 많구요. 이번에 문제가 된 이대목동병원 사건의 경우는 성원메디칼이라는 회사가 필리핀에서 수입해서 국내에 유통시킨 제품이라고 합니다. 필리핀의 회사가 성원메디칼의 소유인지는 알 수가 없지만. 하여튼 그 쪽 공정에서 뭔가 문제가 발생한 거죠.
물론 수액세트에서도 그런 이물질이 끼어들어서는 절대로 안되고 엄중한 조치가 내려져야 합니다. 그러나 만약에 수액이 오염된 것이었다면 위에서 말한대로 의료현장에서는 정말 대혼란이 빚어졌을 겁니다. 수액세트야 뭐 만드는 회사들이 워낙 많으니 다른 회사걸로 쉽게 바꿀수 있으니까요.
또 인하대병원에서 사용하는 수액세트의 챔버에서도 벌레가 발견되었다고 하는데, 제조사는 신창메디칼이라는 회사라고 하고 역시 수액이 아닌 수액세트에서 발견되었습니다. 이건 국내제조인지 수입산인지 아직 알 수가 없네요.
다음으로 이게 무조건 제조사만의 잘못인가? 아닙니다. 병원의 의료진 과실이 분명히 있습니다. 수액백(병)이 파손된 곳은 없는지 이물질이 들어가지는 않았는지 내부의 수액의 상태에 이상이 없는지 그리고 수액세트의 밀봉상태는 정상인지 세트가 파손되거나 이물질이 들어가 있지는 않은지 등등을 환자에게 연결하기 전에 모두 육안으로 확인을 할 의무가 있는데 그걸 게을리 했던 것이니 의료진의 과실은 분명히 있는 것이고 그에 대한 책임도 분명히 져야 합니다.
다만, 정상적인 제조공정상 이물질이 들어갈 수 없는 곳에 이물질이 들어갔으니 공정관리에 제조사의 책임이 또 분명히 있고 그건 철저하게 조사해서 책임추궁을 해야겠죠.
수액에서 나왔다는 건줄 알고 큰일 났다 싶어 깜놀했던 입장에서 쓴 글입니다.