펌글의사들이 왜 심사평가원을 물고 늘어지는가 (장문)

https://m.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=106494
(이국종 교수의 심사평가원 비판 글 링크)
새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할 때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장이 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈 내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어 버려 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다.
https://m.news.naver.com/read.nhn?mode=LSD&sid1=001&oid=112&aid=0002482335
신약의 경우 도입과정에 식품의약품안전처의 허가를 받으면 건강보험심사평가원의 경제성 평가 후 가격협상을 벌여야 등재가 된다. 이 과정에서 등재지연이 벌어지며 훨씬 효과가 뒤어난 신약 사용을 못 하거나 상당한 경제적 부담을 가지고 사용해야 하는 경우도 있다. 물론 대부분의 신약은 다국적 제약회사에서 만들기 때문에 보험 재정의 대량 해외 유출을 막기 위한 측면도 있다. 그러나 이러한 약제는 미국, 유럽에서 승인을 받은 검증된 약제들이고 효과가 더 뛰어난 경우가 많은데 행정, 경제 문제로 사용하지 못하게 되는 해당 질환자 관점에서는 답답한 일이다.
심평원의 심사기준이 주먹구구식이라는 비판도 있다. 보건복지부 고시의 요양급여의 적용기준 및 허가사항에 따라 심사를 한다. 이러한 기준은 비용적절성에 따라 보수적으로 정해져 있다. 문제는 이러한 기준을 명확하게 제시하지 않는 경우도 있기에 성균관대학교 이준행 교수는 이러한 의도적 모호성(intentional ambiguity)이 심평원 정책기조 같다고 비판했다. 그리고 이러한 심사기준이 모든 의학 사례를 기재 한 것은 아니어서 질환에 따라서는 '사례별 심사'라고 해서 각 개개의 사례에 대하여 진료기록 및 검사 등을 참조해 심사하는 경우가 있다.
문제는 '사례별 심사' 경우 정확히 어떤 기준인지 뭐가 문제인지 공개하지 않기 때문에 의료진 측에서 반발한다. 심사 결과의 되먹임(feedback) 통한 개선을 막아 버리고 있다는 것. 비유하자면 주관식 문제의 채점 후에 정답이 뭔지 알려주지 않는 것과 비슷하다(...) 가장 이상적인 것은 사례별 심사를 공개하고 이러한 공개된 심사례가 모여 판단의 근거를 제공하는 것이다. 법률의 경우도 법리적인 판단이 어려운 경우 공개된 이전의 판례를 참고하여 법리적인 공백을 메우고 있다. 심사례를 공개한다면 초기에 많은 이의제기로 상당한 행정적인 비용이 발생하지만 심사례의 이의제기를 통한 피드백으로 심평원도 내부의 오류를 지적받고 궁극적으로는 오류를 수정 할 수 있게 되며 공개된 심사례를 통해 의료진의 판단 근거가 명확해지면 개개 사례의 모호성이 줄어들어 궁극적으로는 심평원의 업무 부담도 줄어드는 효과도 생긴다.
그리고 심사례 공개 후 발생하는 이의제기가 많다면 그것은 심평원의 책임이다. 더군다나 행정적인 비용은 여기에서 심사례 공개를 해서는 안 될 이유가 되지 못한다. 오래 전 사형 판결을 받고 처형당한 사람에 대한 재심은 사실 실질적으로 뭔가를 바꿀 수 있는 것이 아니다. 무죄 판결을 때린다고 그 사람이 다시 살아돌아오는 것은 아니니까. 그럼에도 유가족들의 억울함을 해소하기 위해 재심이 벌어진다. 하물며 잘못 심사한 것이 인정되면 늦게라도 떼먹힌 수가를 정당히 받아갈 수 있다면, 재심을 해야할 당위성이 굉장히 확고하다고 할 수 있다. 비용이 많이 든다고 이걸 미룬다? 의료진도 결국 대한민국 국민이므로 이것은 국민에 대한 기만이다. 물론 심사례를 공개한다면 초기에 많은 이의제기로 상당한 행정적인 비용이 발생할 것이다. 허나, 심사례의 이의제기를 통한 피드백으로 심평원도 내부의 오류를 지적받고 궁극적으로는 오류를 수정 할 수 있게 되며 공개된 심사례를 통해 의료진의 판단 근거가 명확해지면 개개 사례의 모호성이 줄어들어 궁국적으로는 심평원의 업무 부담도 줄어드는 효과도 생긴다.
심평원의 심사 기준 역시 되먹임(feedback) 통한 개선이 늦기 때문에 위에 언급되었듯이 신약이나 신기술 반영이 몇 년 이상 늦게 적용되기도 한다. 그나마도 지역마다 적용되는 게 달라서, 어떤 지역에서는 수가 지급이 되는 게 어떤 지역에서는 삭감이 되고, 대학병원에서는 수가 지급이 되는 게 1차 의료기관에서는 삭감이 되고, 분명히 똑같은 환자의 똑같은 질환을 똑같은 방식으로 치료했는데, 의사가 수가 지급 가능 여부를 문의했을 때는 된다고 하더니 환자가 문의하자 환수 대상이라고 말하거나...이런 식으로 부적절한 부분이 존재한다.
심사를 도매급으로 한다는 것도 비판 대상이다. 예전에 일부 척추전문병원에서 과잉진료가 문제가 된 적이 있는데, 이런 문제가 있다면 상식적인 사람은 심사를 더 철저하게 하는 방향을 택할 것이다. 그러나 심평원에서는 신경외과 전문의가 하는 모든 수술을 모두 삭감하는 것으로 대응했다. 이 때문에 수많은 신경외과 전문의들이 심평원 때문에 고생하고 있다.
심사기준이 보수적으로 되어 있어 약제의 기존 허가사항을 벗어나는 효과가 발견되거나 임상적으로 반드시 필요하기 때문에 허가기준을 넘어서 사용해야 하는 경우에 '허가초과 약제 비급여 사용승인 신청'을 통해 사용신청을 해야한다. 그러나 의학적인 판단으로 필요하더라도 불승인 처리될 경우 의료진이 모든 불이익을 감수해야 한다. 이러한 심사 과정의 불투명성과 불분명성이 존재하면 의료진들이 소극적, 방어적으로 진료를 하게 되는 문제가 있다. 적극적, 공격적으로 진료하는 의료진은 경제적 불이익을 감수해야 한다.
심사 기준이 원인이나 경과는 생각하지 않고 오직 결과만을 가지고 논의하는 결과론(結果論) 같은 측면이 있어 비판 받기도 한다. 응급내시경에서 위장관 출혈을 지혈접착제로 지혈을 시도했다가 지혈이 되지 않자 치료 수가가 인정되지 않는 헤모클립(hemoclip)을 사용하여 치료했더니 지혈접착제 사용을 과잉 진료로 심사한 사례가 있다. 또한 삼성 이건희 회장 심근경색 사건 때 사용되어서 유명해진 ECMO 장비는 응급상황 때 환자를 살리면 정당진료, 환자가 죽으면 과잉진료다. 장비를 써 환자를 못 살리면 과잉진료이므로 의사는 해당 장비를 쓰는데 조심스러워질 수밖에 없다. 또한 그렇기 때문에 환자를 제때 살리지 못하는 경우도 존재한다.심평원에서는 재정 누수를 막기위한 어쩔 수 없는 조치라고 하나, 재정 누수에는 정부나 공단 운용상의 책임도 크다.
의사에게는 예측능력이 있는 것이지 예지능력이 있는 것이 아니다. 생사가 갈리는 상황에서 해당 장비 사용 시 사람이 살 수 있을지 없을지 정확하게 알 수 없는 경우는 충분히 있을 수 있다. 이런 상황에서 결과론적인 기준의 적용은 살릴 수 있는 사람조차 구할 수 없게 만든다. 많은 이들이 착각하는데, 의사에게는 일상적인 상황에서 자신의 금전적 손해를 감수하면서까지 환자를 살릴 의무가 없다. 의사가 금전에 대해 신경을 적게 쓰고 환자의 치료에 집중할 수 있게 돕는 것이 시스템의 역할이다.
이런 부분 이외에도 전체 공공기관 가운데 청렴도 최악(...)을 자랑하기로 악명이 높았다. 물론 심평원은 이에 대해 의사들의 악성민원 때문이라는 대응 자료를 내놨지만 국정감사에서 순전히 내부 비리만으로 나온 점수라는 게 확인되며 입을 다물었다 그리고 공적보험을 담당하는 기관에서 국민들이 지출한 건강보험료로 사보험을 드는 일도 발생하였다. 사보험 드는 게 무슨 잘못이냐 싶겠지만 기사를 보면 알 수 있듯이 자동차보험 이런 게 아니라 건강보험이다. 국민건강보험금을 사보험에 갖다 바친 셈. 건보료의 쓸데없는 지출을 막는 것을 업으로 하는 기관에서 쓸데없는 지출을 자행하고 있었던 것이다. 그래도 사태의 심각성을 인지했는지 자체 태스크포스팀까지 만들어 대응한 결과 2015년에는 다행히도 3등급(보통 수준)까지 올라왔다는 것이 위안이라면 위안. 애초에 3등급도 청렴하다고 보긴 어렵지만. 최근 몇년 동안 일부 제약사가 급여결정 과정에 부당하게 개입했다는 혐의 아래 2016년 12월 29일 심평원이 검찰의 압수수색을 받았고 2017년 1월에 제약회사들이 압수수색을 받았으며 최순실 게이트 관련해서도 2017년 1월 2일 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에 대한 압수수색을 받았다. 이후 수사에서 심평원 심사위원들이 리베이트를 받고 약품 심사 를 하여 구속 및 추가로 압수수색을 받았다.
그리고 환자들의 의료정보를 부실하게 관리한다는 의혹도 받고 있다. 의사들이 환자들의 개인정보를 누설했을 시 받을 처벌을 생각하면 이건 사실 중대범죄에 속한다. 이에 대한 교육이 필요할 것이다.
한국 의사들이 항생제를 과다사용한다는 자료는 OECD 통계를 인용하고는 하는데, 이 통계에 나온 처방률의 산출에 사용된 자료는 각 국가마다 차이가 있다는 중요한 사실을 누락시킨 보도자료를 언론에 유포했다.
OECD Health at a Glance 2013에서 우리나라의 항생제 처방률은 29개국 중 위에서 5번째였으나 동일 통계의 2015년 판에서는 31개국 중 아래에서 11번째였다. 겨우 2년밖에 안 지났는데 2년 사이에 이렇게 엄청난 차이가 생긴 이유는 바로 이 기사(https://www.healthfocus.co.kr/news/articleView.html?idxno=53936)에 나와있는데, 2013년의 처방률은 입원을 포함하여 모든 부문의 자료를 사용해 산출되었지만 2015년 처방률은 외래 자료만 사용해서 산출되었기 때문이다. 입원이 포함되느냐 아니냐에 따라서 항생제 처방률은 크게 달라진다.
2013년 통계에 포함된 29개국 중 항생제 처방률 산출을 우리나라와 같은 방식으로 한 국가는 칠레, 캐나다, 그리스, 이스라엘, 아이슬란드의 5개국에 불과한데 이 통계가 우리나라의 항생제 처방률이 OECD 전체에서 어느 정도에 해당하는지 우리에게 제시할 수 있을 리 없다.
반면 2015년 통계에서는 아이슬란드만 빼고 모든 나라가 외래 자료를 바탕으로 처방률을 산출했다. 한국 의사들이 항생제를 많이 처방하는 편인지에 대해 논하기 위해서는 가장 최근 자료이기도 하고, OECD 전체 가입국 35개국 중 30개국이 동일한 기준에 따라 비교된 OECD Health at a Glance 2015에 입각하여 말해야 할 것이다.
그리고 OECD가 자료를 조작할 이유 따위는 없다. 2010 OECD Health Data의 처방률 역시 Health at a Glance 2013과 동일한 문제를 안고 있다. OECD Health at a Glance 2015에서 외래 자료가 처음으로 사용되었기 때문이다.
또 한 가지 당연한 얘기를 덧붙이자면, OECD 라고 모두 동일한 의료환경을 가지고 있는 것은 아니다. 일례로 우리나라는 결핵 후진국으로 분류되며 2016년 기준 인구 10만명당 새로 결핵에 걸린 환자 수(발생률)는 80명, 10만명당 사망율은 10만명당 5.2명으로 OECD 평균 발생율 11.4명, 사망율 1.0 명을 한참 뛰어넘은 압도적인 1위이다.2015년 국제 결핵 현황 2011년 이전부터 결핵 발생률·유병률·사망률·다제내성 결핵 환자 수 1위로 4관왕을 달성하는 중이다.. 한국, 부끄러운 'OECD 결핵 4관왕' 아마 OECD 에서 이렇게 많은 항결핵제를 사용하는 나라도 없을 것이다. 세세하게 들어가면 10만명당 외래환자 수, 입원치료 비중과 시기 (다른 나라는 천문학적인 입원비 덕분에 입원일수가 길지 않다. 더불어 입원치료시 흡인성 폐렴 예방을 위해 항생제를 처방하는 것이 권고되고 있다.) 등 다양한 차이점이 있는데, 심평원이 내세우는 통계는 이러한 차이를 배제한 것이다.
옹호 측에서 항생제 남용을 막는 것이 반드시 필요한 일이라면서 심평원의 행위를 두둔하고 있다. 물론 항생제 남용을 막는 것이 필요한 것은 사실이지만, 그게 고의로든 아니든 굉장히 중요한 사실 하나를 빠트린 보도를 내보내 매도한 일에 정당성을 부여하는 것은 아니다.
최근 치과측에 자꾸 경고성 우편을 보내, 일일당 내원환자 수가 정상적 수치를 넘어간다고 치과의사들을 압박하고 있다. 그래서 경고성 우편을 받은 치과는 일일당 보험환자 내원 인수가 얼마나 되나 봤더니 9명이나 10명에게도 우편물을 보내고 있는 실종이다.. 그래서 마음 약한 원장들은 치료를 하고도 보험에 청구를 못 하고 있다. 최근 예방치료에 대한 국민들의 관심이 높아져서 잇몸 치료 등 치료 횟수가 늘어났는데 과거의 기록에 집착하여 정당한 치료에 경고성 우편물을 보내고 있는 것이다. 또한 최근 치과들이 야간을 하는 대신 주 5일제로 변경을 많이 하고 있다. 그러면 짧게짧게 주 6일 운영했던 경우에 비해 일일당 내원 환자수가 늘어날 수 밖에 없는것이다. 유언비어이길 바라지만 교육에 참가했던 직원은 적당한 평균 보험 내원 환자수는 4명이라고 들었다고 하는데 주5일 하면서 일일 보험 환자가 4명이면 병원 월세도 안나온다. 정치인의 공약이나 행정 목표가 분명 보장성 강화이고 그래서 과거 보험이 안되던 치료들도 보험의 영역에 집어넣어놓고 보험 횟수가 너무 많아서 경고 우편을 보내고 있는것은 시정이 필요하다.
심평원을 헬멧에 비유하면서 심평원이 반드시 필요한 존재이며 규제의 필요성을 강조하기도 하는데, 비판이 되는 부분은 규제가 있다는 부분이 아니라 그 규제가 비합리적이라는 부분이다. 규제의 필요성에 대해서는 의사가 아닌 국민들은 물론이거니와 의사들 스스로도 매우 잘 알고 있을 것이다.
자율징계권에 대해서도, 징계라고 말하기도 낯간지러운 수준의 징계만을 내릴 수 있게 해놓고 자율징계권이 아무런 효과가 없다는 소리를 하는 것은 손발을 다 묶어놓고 바다에 던져놓고는 수영을 하지 못한다며 수영선수로서의 자질이 없다고 하는 것과 마찬가지로 아무런 의미가 없는 짓이다. 이미 여러 선진국들은 전문가 집단에게 징계권을 포함한 면허에 대한 전반적인 관리 권한을 부여하고 있으며, 국내에서도 대한변호사협회는 자격 등록부터 관리까지의 권한을 변호사법에 의거 이미 가지고 있다. 심평원을 옹호하는측에서 의협이 가진 징계권은 유명무실하여 의협의 자정능력에 의심이간다고 하는 주장이 있고 그들이 주장하듯이 의협이 가진 징계권이 유명무실한것은 사실이다. 그래서 의협은 실질적인 징계권을 가지기 위해 지속적으로 요구하고 있다. 허나, 그걸 누가 무시하고 있는지, 누구때문에 징계권이 유명무실한지는 그들 스스로가 더 잘 알 것이다.
그리고 부당청구사례에 대한 반박도 있다.
부당 청구는 심사기준을 위반한 것이라 위법적이고 악의적인 허위청구도 있지만 나름의 합당한 판단에 근거한 사례도 포함되었다는 것이다. 그러나 심평원의 존재 의의 자체가 '비용통제'를 위한 기관이고 사회경제적 상황에 맞추어 심사를 해나가는 곳이다. 특히 개개의 사례에 대한 미시적인 관점에서의 합리적 판단과 국가 규모의 거시적 관점에서 합리적 판단은 현실적인 간극이 발생할 수밖에 없다. 비슷하게 국회 예결위에서는 정부 예산을 심의 할 때 개개의 모든 정부 부처는 나름의 합당한 판단에 근거하여 예산을 요구하나 전체적인 예산 수요에 따른 거시적 판단에 따라 국회 예결위는 예산을 심사하고 삭감한다. 나름의 합당한 판단에 근거한 모든 청구를 받아들이고 모든 예산 수요를 받아들이면 불만이 없겠지만 이는 현실적으로 불가능하다.
한마디로 언뜻 보면 적절한 것 같으면서도 부적절한 예시를 들고 있다는것이다. 정부 부처에서 요구한 예산이 삭감당하는 것은 그 부서가 재정적인 측면에서 손해를 보게 되는 것이 아니다. 다만 하고자 했던 사업을 못하게 될 뿐이다. 그러나 심평원이 합당한 진료에 대해서까지 삭감을 하는 행위는 정당하고 합리적으로 진료한 의사에게 금전적 손해를 전가하는 행위다. 게다가 용어에 의한 왜곡도 문제인 것이 심평원이 진료비를 지급하지 않은 모든 진료사례를 부당청구라는 용어를 사용하면서 의학적으로 합리적인 치료도 부도덕한 치료인양 도매급으로 취급되게 한다.